Schweizerform

1. Wer weist zu?

Arztpraxis

Psychiatrische Praxis

Psychotherapeutische Praxis

Tagesklinik

Stationäre Klinik

Sozialdienst / Case Management

Spitex / ambulanter Dienst

Andere Fachstelle

2. Unterstützungsbedarf

Begleitung während einer Wartezeit

Begleitung nach Klinik oder Tagesklinik

Psychische Stabilisierung

Erschöpfung / Überforderung

Traumafolgen im Alltag

Lebenskrise

Übertragung therapeutischer Erkenntnisse in den Alltag

Unsicher / anderes Anliegen

3. Name der Einrichtung

4. Kontaktperson

5. E-Mail oder Telefonnummer der Kontaktperson

6. Auftrag an Praxis G1Beschreiben Sie das Anliegen und den gewünschten Auftrag in ein bis zwei Sätzen.

7. Einverständnis der betroffenen Person

Die betroffene Person ist mit dieser Kontaktaufnahme einverstanden.

Optionale Angaben

1. Telefonnummer der betroffenen Person

2. Gewünschte erste Kontaktaufnahme

E-Mail an zuweisende Fachperson

Telefon an zuweisende Fachperson

Telefon an betroffene Person